横浜総合病院,腐る,足,静脈,糖尿病,動脈硬化,壊死,潰瘍
2015年12月7日更新
創傷ケアセンター・糖尿病・壊死・足・褥瘡・潰瘍・傷・治らない

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    医療法人社団 緑成会 横浜総合病院
    〒225-0025
    神奈川県横浜市青葉区鉄町2201-5
    電話 045-902-0001

    横浜総合病院は、「心技一如」の病院理念の下、第一に地域の皆様方に愛される、
    温かで居心地の良い病院、信頼される病院を目指しております。
    また、専門医同士の相互間の連携を強化し、外科・内科の壁を越えて治療に当たれるような、
    センター方式の理念を取り入れた診療科構想を展開し、横浜総合病院としての特色を構築しております。
    その構想の中で、2008年2月より創傷ケアセンターを立ち上げ、日々、慢性創傷の患者様と向き合ってまいりました。

    創傷とは傷のことですが、このセンターで診るキズは、足にできる潰瘍(かいよう)や壊死(えし)のことで、
    糖尿病や閉塞性動脈硬化症(へいそくせいどうみゃくこうかしょう)などで主に下肢血行不全(かしけっこうふぜん)
    のために生じてくる難治性の慢性のキズです。
    従来、多くの施設では専門的に集中的に診るところがなく、外科、内科、皮膚科、整形外科等の診療科で関連分野の治療を行うのみで、
    明確なアセスメントが無かったため、何故治らないのか、何故再発するのかがわからず、患者様が悩んだり、治療を諦めたりしていました。
    しかし、当センターでは、専門的にトレーニングを受けたスタッフが、どのような治療、ケアをしたらいいのか診断し、必要な血行再建、
    デブリードマン処置(壊死組織や不良肉芽(にくげ)の除去)、除圧(じょあつ)治療、軟膏(なんこう)治療、持続吸引療法、
    血糖コントロールなどの総合的な治療計画を立て、できる限り下肢切断に至らないよう治療をしていきます。
    近年では、アキレス腱延長や変形矯正(関節形成)術などの動脈硬化にも力を入れています。
    これからも、慢性創傷に苦しんでいる患者様をひとりでも多く救うべく、研鑽を重ねていきたいと考えています。

    ~心臓血管外科が語る『足は第二の心臓』ってホント?

    足のつり、むくみ、冷えに隠れる足トラブル~

    横浜総合病院 心臓血管外科 東田隆治先生へのインタビュー取材のご案内

    日時:7月・8月適時

    取材対象:院長

    拝啓

    げます。

    株式会社ミレニアメディカルは(本社:東京都中央区、代表取締役:大平恵治)は、2002年に日

    本に初めて米国式の難治性創傷(3ヶ月以上治癒しない傷)の治療体系を導入して以来、現在では

    全国に18箇所の病院に、専門外来の開設支援(創傷ケアセンター)、治療のコンサルティングをし

    ています。

    日本では、「足専門医のライセンス制度が無い」「靴文化が欧米と比較して浅い」等の背景から

    、糖尿病が起因する足の切断や、足の病気の治療については遅れをとっている部分がありました。

    横浜総合病院では、2008年に株式会社ミレニアメディカルと提携をし、心臓血管外科の東田隆治先

    生は神奈川県内で初めて『足のつりやむくみ、治りにくい足の傷』を診る専門外来を立ち上げまし

    た。創傷ケアセンターでは、他院でひざ上から足を切断と言われるほど傷の重症化が進んだ患者様

    の足のうち、72.4%(N=482)を治癒する実績もあり、地域のフットケアを担っていると言えます

    東田隆治先生は心臓血管外科医師として第二の心臓とも言われる「足」を診察し、「足のつり

    」「むくみ」や「冷え」といった、誰でも経験するような足トラブルの中には、動脈硬化や下肢静

    脈瘤、間歇性跛行(一度に長い距離が歩けず、2~300m毎に休憩しなければ歩けない症状を伴う疾

    病)やむずむず脚症候群(レストレスレッグス症候群)など、治療対象となる症状がある場合があ

    ると訴えています。

     つきましては、東田隆治先生へ『夏の足のつりやむくみに関するトラブル』や『心臓血管外科が語

    る第二の心臓である足』に関しまして、是非取材のご検討をよろしくお願い申し上げます。

    Atrophie Blanche 白色皮膚萎縮症

    突発性白色皮膚萎縮症とは若年から中年の女性に見られる慢性の皮膚疾患で、持続性の疼痛を伴う下肢潰瘍に特徴づけられる。その症状は湿潤性の紫斑や斑点から皮膚表面の潰瘍を経て白い萎縮性の跡を残して治癒するというものである。

    突発性白色皮膚萎縮症は初期の凝固障害がもたらすと考えられる。
    又、Liveboid Vasculitis (LV)の最終ステージである白い放射線状の跡を残す状態である。
    LVは下肢潰瘍に特徴付けられる疾患で、白色皮膚萎縮症に発展することがある。

    治療

    疼痛と潰瘍発症を抑える有効な治療法がある。
    ・ ペントキシフィリン/ Pentoxifylline (Trental)は毛細血管の血流を促すとされている:   400mgを1日3回

    ・ アスピリン/ Aspirin (Bayer, Ascriptin, Empirin)は血小板トロンボキサンA2の構成を妨げるプロスタグランディン合成を抑制する:          出来れば75mgを経口で1日1回

    ・ エノキサパリン/ Enoxaparin (Lovenox) は血栓塞栓の合併症のリスクがある患者の手術において肺塞栓症を引き起こす恐れのあるDVT深部静脈血栓症を防ぎ、またアンチトロンビンⅢを増加させることによりfactor Xaとトロンビンの抑制力を高める:                       
    30mgを皮下注で12時間おき

    ・ 二フェジピン/ Nifedipine (Procardia)は皮膚表面近くの血管の灌流を維持すると報告されている。従って血管壁内のフィブリンの堆積を遅らせる事ができる:             20mgを1日3回 

    ・ ドレッシングにハイドロコロイドを使用すると潰瘍の治癒が早まる。2次的創傷感染を根絶させる為に、創部培養結果の感受性に合った抗生剤の投与も必要。

    まとめ

    再発を繰返す慢性化し潰瘍の病因の一つとして白色皮膚萎縮症を認識することは、綿密な創傷ケア及びその原因となる凝固障害の改善という二股のアプローチによるこの厄介な病状の管理を可能にする。白色皮膚萎縮症の治療においてコルチコステロイドやまして免疫抑制剤を使用することは厳禁である。         


    疼痛は第5のバイタルサインPain is the fifth vital sign
    李家中豪DPM
    米国足病外科学会公認専門医、認定創傷スペシャリスト
    ミレニア・ウンド・マネジメント株式会社
    株式会社ミレニア
    Dr. Chugo Rinoie, Doctor of Podiatric Medicine
    American board of Podiatric orthopedic , Certified Wound Specialist
    Medical Director of Millennia Corporation, Inc
    イントロダクションINTRODUCTION
    •疼痛は主観的なもので、慢性創傷を持つ患者に良く見られる。
    •創傷に関連する疼痛には一時的(急性)なものと、持続的(慢性)なものがある。
    •Pain is a subjective and common experiencefor people living with chronic wounds.
    •Wound relatedpain can be temporary (acute) or persistent
    (chronic).
    •急性創傷疼痛は、ドレッシング交換、洗浄、デブリードメントなどで触れられる時に悪化する。
    •対照的に持続(慢性)創傷疼痛はドレッシング交換や体交などの創傷関連の処置と処置の間、安静時に起きる持続的症状である。
    Acute wound pain can beexacerbated whenever the wound is being handled or manipulated; with dressing removal,wound cleansing or debridement.
    In contrast, persistent (chronic) wound pain is the backgroundsymptom that exists at rest and betweenwound-related procedures including dressingchanges and turning.
    これまでのエビデンスによると、慢性創傷のある患者の最大80%までがドレッシング交換の処置と処置の間に持続性の疼痛を経験している。
    参照:SzorJ Wound OstomyContinence Nurs1999;26: 115–20.MeaumeSJ Wound Care 2004;13:409–13.Husband LL Health Expect 2001;4:189–98.
    Accumulating evidence indicatesthat up to 80% of patients with chronic woundsexperience persistent pain between dressingchanges .
    疼痛が創傷治癒を遅延させることもPain can slow wound healing
    疼痛そして疼痛が与える心理的ダメージが創傷治癒の妨げに
    参照:Kiecolt-Glaser JK, MaruchaPT, Malarkey WB,MercadoAM, Glaser R. Slowing of wound healing by psychological stress. Lancet 1995;346:1194–6.
    下肢及び足部に潰瘍のある111名の患者を調査したところ、慢性創傷疼痛の適切な管理で、創傷の治癒状況が著明に改善していた。
    参照:Woo K, AlaviA, BotrosM, KozodyLL, FierhellerM, Wiltshire K, SibbaldRG. A transprofessionalcomprehensive assessment model for persons with lower extremity leg and foot ulcers. Wound Care Canada 2007;5:s34–s47.
    Pain and its negative psychological impact can impair wound healing
    In a large study of 111 patients with leg and foot ulcers, wound healing was significantly improved in patients with adequatechronic wound pain management.
    記録と治療の欠如Lack of documentation and treatment
    創傷に関連する突然の疼痛や疼痛の悪化は下記の事項が関連していることが多い
    感染又は
    微生物によるダメージ
    組織の外傷及び
    創傷に悪影響を及ぼす他の要因
    臨床徴候のキーとして疼痛は重要であるにも関らず、従来疼痛は臨床従事者から軽んじられ、記録は治療が欠如していた。
    A sudden emergence of wound-related pain or an increasein existing pain is often linked to
    infection or
    bacterial damage,
    tissue trauma and
    other key factors that adversely affect wound healing.
    Despite the importance of pain as a key clinical indicator, it has traditionally been neglected by health care providers with a lack of documentation and treatment.
    文献の検索Literature search
    創傷、潰瘍、褥瘡、静脈性潰瘍、足部潰瘍、疼痛などで検索すると800以上の文献にヒットする。
    一時的及び持続的創傷疼痛に関する記事が合計170ある。
    The literature search results yielded more than 800 articles using terms such as wounds, ulcers,pressureulcers, venous ulcers, foot ulcers and pain.
    A total of 170 articles met the criteria oftemporary and persistent wound pain.
    慢性創傷疼痛に関連した記事、ガイドライン、研究などを、Medline、CINAHL、PubMed等インターネット上で検索。
    Conducted using Medline, CINAHL and PubMedto identify relevant articles, guidelines and studies related to chronic wound-associated pain.
    治療への応用APPLICATION TO PRACTICE
    •全ての創傷には疼痛があると思ってとりかかる。
    •時間の経過につれて疼痛は増大する。
    •創部周囲の皮膚は敏感で痛みを感じやすくなる。
    •患者の中にはほんの少し触れただけや空気の動きでも強い痛みを感じる者がいる。
    •アセスメントの為に専門家に紹介する時期を知る。
    Assume all wounds are painful
    Over time wounds may become more painful
    Accept that the skin surrounding the wound can become sensitive and painful
    Accept that for some patients the lightest touch or simply air moving across the wound can be intensely painful
    Know when to refer for specialist assessment
    慢性創傷における疼痛の原因
    組織のダメージ
    神経のダメージ
    恐怖と不安
    侵害受容性疼痛
    神経因性疼痛
    心因性疼痛
    慢性創傷における疼痛はしばしば侵害受容性、神経因性、心因性疼痛のコンビネーションである。
    疼痛のタイプUNDERSTANDING TYPES OF PAIN
    疼痛には、侵害受容性及び神経因性の2種類がある。
    侵害受容性疼痛は刺激に対する生理学的反応であり、急性又は慢性の炎症が関係していることがある。
    急性の侵害受容性疼痛は組織のダメージにより引き起こされ、通常痛む時間は限定される。
    There are two types of pain: しんがいじゅようせいnociceptivepain and しんけいいんせいneuropathic pain.
    Nociceptivepain may be
    defined as an appropriate physiological response to a painful stimulus. It may involve acute or chronic inflammation.
    •Acute nociceptivepain occurs as a result of tissue damage and is usually time limited.
    慢性創傷疼痛
    「傷の中に誰かがダーツの矢を
    刺したような痛みです。」
    潰瘍発症3ヶ月の50歳女性
    神経因性疼痛Neuropathic pain
    •神経因性疼痛は病変や神経システムの機能低下によって引き起こされる異常反応と定義されてきている。
    •神経ダメージは最も一般的な病変の原因で、外傷、感染、代謝異常、がんなどによって起こる。
    •神経因性疼痛は慢性疼痛を発症する主な要因である。
    •軽く触れたり、圧迫されたり、温度の変化によっても痛みが増大する。
    Neuropathic pain has been defined as an inappropriate response caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system.
    Nerve damage is the commonest cause of the primary
    lesion, which may be due to trauma, infection, metabolic disorder or cancer.
    Neuropathic pain is a major factor in the development of chronic pain.
    light touch or pressure or changes in temperature can provoke intense pain .
    創傷疼痛管理モデルWound Pain Management Model
    創傷疼痛の種類Types of wound pain
    創傷疼痛の管理Management of wound pain
    持続性慢性創傷
    •安静時疼痛
    •活動時疼痛
    •夜間疼痛
    持続性慢性創傷
    局所治療
    心理社会的治療
    経口全身投薬治療
    •患者に生活規則付けを奨励(社交、運動、リラックス)
    非薬品治療
    疼痛及び創傷関連
    •イブプロフェン含有のフォームドレッシング
    •自己融解デブリードメント
    •ぬるま湯、生食による洗浄
    •圧迫(浮腫管理)
    疼痛関連
    •一時的中断
    •洗浄時の高圧を避ける
    •粘着性ドレッシングは避ける
    •創傷の露出は最小限に
    創傷関連
    •湿潤バランスのとれたドレッシング
    •周囲の皮膚を保護
    その他
    •TENS療法、針療法
    薬品治療1)
    局所麻酔
    •アミド型局所麻酔の使用(キシロカイン、プリロカイン)
    •エステル型局所麻酔は避ける(ベンゾカイン)
    主に
    侵害受容的疼痛
    主に
    神経因性疼痛
    WHO クリニカルラダー2)
    ステップ1
    •非ステロイド性抗炎症剤アセトアミノフェン(パラセタモール)
    ステップ2
    •軽度のオピオイド系鎮痛剤(コデイン、トラマドール)
    ステップ3
    •強度のピオイド系鎮痛剤(モルヒネ、ヒドロモルホン、経皮型フェンタニル)
    三環系抗うつ剤・抗てんかん剤
    侵害受容的疼痛と神経因性疼痛が両方ある場合
    →混合療法
    1)全ての薬品においては各々の製品モノグラフ参照のこと
    2)参照:WHO方式がん疼痛治療法(1996年)
    •被覆剤交換時疼痛
    •洗浄時疼痛
    •デブリ時疼痛
    Types of wound pain創傷疼痛の種類
    Pain at rest
    >> Pain with activity
    >> Pain at night
    Pain of dressing removal
    >> Pain when cleansing
    >> Pain at debridement
    •安静時疼痛
    •活動時疼痛
    •夜間疼痛
    持続性慢性創傷
    持続性慢性創傷
    •被覆剤交換時疼痛
    •洗浄時疼痛
    •デブリ時疼痛
    創傷疼痛の管理Management of wound pain
    局所治療Management of wound pain
    非薬品治療
    疼痛及び創傷関連
    •イブプロフェン含有のフォームドレッシング
    •自己融解デブリードメント
    •ぬるま湯、生食による洗浄
    •圧迫(浮腫管理)
    疼痛関連
    •一時的中断
    •洗浄時の高圧を避ける
    •粘着性ドレッシングは避ける
    •創傷の露出は最小限に
    創傷関連
    •湿潤バランスのとれたドレッシング
    •周囲の皮膚を保護
    その他
    •TENS療法、針療法
    薬品治療1)
    局所麻酔
    •アミド型局所麻酔の使用(キシロカイン、プリロカイン)
    •エステル型局所麻酔は避ける(ベンゾカイン)
    Pain & Wound Specific
    >> Foam dressing with local
    release of ibuprofen
    >> Autolyticdebridement
    >> Cleanse with lukewarm
    water, saline
    >> Compression strategy
    (oedemacontrol)
    Pain Specific
    >> Allow procedural time-outs
    >> Avoid excessive irrigation
    force
    >> Avoid adhesive, adherent
    dressings
    >> Minimisewound
    exposure
    Wound Specific
    >> Moisture-balanced
    dressings
    >> Protect surrounding skin
    Other therapies
    >> TENS, Acupuncture
    Local Analgesics
    Local Anesthetics
    >> Use Amide local
    anesthetics (Xylocaine,
    Prilocaine)
    >> Avoid ester local
    anesthetics (Benzacaine)
    心理社会的治療
    •患者に生活規則付けを奨励(社交、運動、リラックス)
    Encourage patients to
    organize their day
    (socialization, exercising,
    relaxation)
    経口全身投薬治療
    主に
    侵害受容的疼痛
    主に
    神経因性疼痛
    WHO クリニカルラダー2)
    三環系抗うつ剤・抗てんかん剤
    ステップ1
    •非ステロイド性抗炎症剤アセトアミノフェン(パラセタモール)
    ステップ2
    •軽度のオピオイド系鎮痛剤(コデイン、トラマドール)
    ステップ3
    •強度のピオイド系鎮痛剤(モルヒネ、ヒドロモルホン、経皮型フェンタニル)
    侵害受容的疼痛と神経因性疼痛が両方ある場合
    →混合療法
    Oral/Systemic treatment
    If predominantly
    nociceptivepain
    If predominantly
    neuropathic pain
    TricyclicAntidepressants/
    Anticonvulsants
    If mixed nociceptive/neuropathic pain => combination therapy
    Step 1:
    >> NSAIDs (Non Steroidal
    Anti-Inflammatory Drugs)
    >> Acetominephen(paracetamol)
    Step 2:
    >> Mild opiates (e.g.
    codeine, tramadol)
    Step 3:
    >> Strong opiates
    (morphine, hydromorphone,
    transdermalfentanyl
    疼痛のアセスメントASSESSMENT OF PAIN
    •初回アセスメントAn initial assessment
    以下を含む
    •全ての疼痛既往歴
    •背景
    •付帯事項
    •治療及び
    •手術時疼痛
    疼痛の場所を示す時、特に痛みの強い箇所を別個に示す必要がある場合、人体図が便利である。
    •継続アセスメントOn-going assessment
    ドレッシング交換の度に行う。
    創傷及び周辺組織の持続痛、加えて新しい箇所での疼痛が発症した場合はアセスメントし、その痛みの度合いを評価する。
    また、痛みの度合いは、
    ドレッシングの処置前、処置中。処置後に評価する。
    This will include a full pain history,
    background,
    incident,
    procedural and
    operative pain.
    A body map diagram may one be useful to show the location/site of the pain, especially if there is more than painful area that needs to be scored independently.
    Is performed each time a dressing-related procedure is carried out.
    Background pain in the wound and surrounding tissue, plus any new regional pain that may have developed should be assessed and the intensity rated :
    Pain intensity should also be rated
    before the dressing-related procedure.
    during and
    after the intervention as appropriate.
    外科的治療
    (デブリードメント、重度の熱傷用ドレッシングなど麻酔を必要とする組織の切除や長時間の手技)
    手順
    (ドレッシング除去、洗浄、ドレッシング貼付などのルーチン・基本的介入)
    起こりやすい事項
    (摩擦、ドレッシングのずれ、咳など動きに関連する)
    背景
    (虚血、感染など創傷の病因、局所の創傷要因などで起こる持続性の疼痛)
    心理社会的要因
    (年齢、性別、文化、学歴。
    精神状態-不安、うつ、恐怖、困惑、悲嘆)
    環境的要因
    (手順のタイミング、場所。
    雑音・患者の体交、手段)
    English chart is on the next page.
    外科的治療
    (デブリードメント、重度の熱傷用ドレッシングなど麻酔を必要とする組織の切除や長時間の手技)
    OPERATIVE
    (cutting of tissue or prolonged manipulation
    normally requiring anaesthetic, egdebridement,
    major burns dressings)
    PSYCHOSOCIAL
    FACTORS
    (egage, gender,
    culture, education,
    mental state –
    anxiety,
    depression, fear,
    loss/grief)
    心理社会的要因
    (年齢、性別、文化、学歴。
    精神状態-不安、うつ、恐怖、困惑、悲嘆)
    環境的要因
    (手順のタイミング、場所。
    雑音・患者の体交、手段)
    ENVIRONMENTAL
    FACTORS
    (egtiming of
    procedure,
    setting –level of
    noise/positioning
    of patient,
    resources)
    心理社会的要因
    (年齢、性別、文化、学歴。
    精神状態-不安、うつ、恐怖、困惑、悲嘆)
    PSYCHOSOCIAL
    FACTORS
    (egage, gender,
    culture, education,
    mental state –
    anxiety,
    depression, fear,
    loss/grief)
    手順
    (ドレッシング除去、洗浄、ドレッシング貼付などのルーチン・基本的介入)
    環境的要因
    (手順のタイミング、場所。
    雑音・患者の体交、手段)
    ENVIRONMENTAL
    FACTORS
    (egtiming of
    procedure,
    setting –level of
    noise/positioning
    of patient,
    resources)
    PROCEDURAL
    (routine/basic interventions,
    egdressing removal, wound cleansing,
    dressing application)
    心理社会的要因
    (年齢、性別、文化、学歴。
    精神状態-不安、うつ、恐怖、困惑、悲嘆)
    PSYCHOSOCIAL
    FACTORS
    (egage, gender,
    culture, education,
    mental state –
    anxiety,
    depression, fear,
    loss/grief)
    起こりやすい事項
    (摩擦、ドレッシングのずれ、咳など動きに関連する)
    環境的要因
    (手順のタイミング、場所。
    雑音・患者の体交、手段)
    ENVIRONMENTAL
    FACTORS
    (egtiming of
    procedure,
    setting –level of
    noise/positioning
    of patient,
    resources)
    INCIDENT
    (movement-related activities, egfriction,
    dressing slippage, coughing)
    心理社会的要因
    (年齢、性別、文化、学歴。
    精神状態-不安、うつ、恐怖、困惑、悲嘆)
    PSYCHOSOCIAL
    FACTORS
    (egage, gender,
    culture, education,
    mental state –
    anxiety,
    depression, fear,
    loss/grief)
    背景
    (虚血、感染など創傷の病因、局所の創傷要因などで起こる持続性の疼痛)
    環境的要因
    (手順のタイミング、場所。
    雑音・患者の体交、手段)
    ENVIRONMENTAL
    FACTORS
    (egtiming of
    procedure,
    setting –level of
    noise/positioning
    of patient,
    resources)
    BACKGROUND
    (persistent underlying pain due to wound
    aetiology, local wound factors,
    egischaemia, infection)
    ドレッシング処置中に行う簡単な
    疼痛評価が、大きなインパクトを与える。
    The simple act of routine pain scoring during dressing-related procedures can impact
    significantly on management.
    アセスメント評価A review assessment
    患者の疼痛の度合いを記録することにより、時間の経過で疼痛が増大しているか減少しているかを評価することができる。疼痛の増大もしくは減少に関る出来事も記録しておく。
    Documenting this in the patient’s notes should enable a later evaluation of whether the pain is increasing or decreasing over time. Events related to increased or reduced pain should also be documented.
    疼痛スコア
    治療回数・日数
    処置前
    before
    処置中
    during
    処置後
    after
    アセスメント方法ASSESSMENT STRATEGIES
    問診で疼痛の特徴を掴む
    患者の話を聞く、患者の反応を観察することから始める。
    特に
    ・持続痛
    ・外的刺激の痛み
    ・処置中の痛み
    などに関ることを全般的及び具体的に患者がどう感じているかという基本的な質問でもよい。
    他の徴候
    ドレッシング交換中は疼痛にインパクトを与えるか下記のような要因を観察することができる。
    炎症、感染徴候
    創傷の悪化
    紅斑
    化膿
    熱感
    浮腫
    悪臭
    Assessing the character of pain using questions
    Clinicians should begin by listening to patients and observing their responses
    Pain assessment can be as basic as asking how the patient feels, both generally and specifically in relation to
    background,
    incident and
    procedural pain.
    Other indicators
    Dressing-related procedures provide an opportunity to observe the wound for factors that may impact on pain such as :
    signs of inflammation and infection,
    wound deterioration,
    erythema,
    purulence,
    heat,
    oedemaand
    odor
    疼痛の特徴を評価する質問持続痛か(及び)外的刺激痛か?QUESTIONS TO ASSESS CHARACTER OF PAINDoes the patient have background and/or incident pain?
    •性質:
    安静時における創部の痛みを述べてください。その痛みはうずく痛み、ずきずきする痛み(おそらく侵害受容性)、鋭い痛み、火傷のような痛み、ちくちくする痛み(おそらく神経因性)のどれですか?
    •場所:
    痛みの場所はどこですか?それは創傷部位そのものですか、それとも創傷の周辺に感じますか?(人体図を用いると便利)
    •痛みの引き金:
    痛みが増すのはどんなときですか?触れたとき、圧迫されたとき、動いたとき、体交時、処置時、昼と夜の違いが引き金になりますか?
    •痛みの軽減:
    どうすると痛みがよくなりますか?麻酔、入浴、足の挙上などで痛みがやわらぎますか?
    Quality:
    Describe the pain or soreness in your wound at rest. Is the pain aching or throbbing (likely to benociceptivepain) or sharp, burning, or tingling(likely to be neuropathic pain)?
    Location:
    Where is the pain? Is it limited to the immediate area of the wound or do you feel it in the surrounding area? Consider usingbody map
    Triggers:
    What makes the pain worse? Do touch, pressure, movement, positioning, interventions, day versus night trigger pain?
    Reducers:
    What makes the pain better? Do analgesia, bathing, leg elevation etc help to relieve pain?
    ドレッシング交換中または交換後に痛みはあるか?Does the patient experience pain during or after dressing-related procedures?
    •性質:
    最近ドレッシングを取ったときの痛みはどのようなものでしたか?
    •場所:
    痛みの場所はどこですか?それは創傷部位そのものですか、それとも創傷の周辺に感じますか?
    •痛みの引き金:
    痛みが増すのはどんなときですか?ドレッシングを取るとき、洗浄時、自分でドレッシングを取るときですか?
    •痛みの軽減:
    どうすると痛みがよくなりますか?ドレッシング交換の一旦中止、ドレッシングをゆっくりと取る、自分でドレッシングを取る、などで痛みがやわらぎますか?
    •タイミング:
    処置の後痛みが治まるのにどのくらいかかりますか?
    Quality:
    Describe the pain the last time your dressing was removed
    Location:
    Where was the pain? Was it limited to the immediate area of the wound or did you feel it in the
    surrounding area?
    Triggers:
    What part of the procedure was most painful, egdressing removal, cleansing, dressing
    application, having the wound exposed?
    Reducers:
    What helped to reduce the pain, egtime out, slow removal of dressing, removing the dressing
    yourself etc?
    Timing:
    How long did it take for pain to resolve after the procedure?
    疼痛の度合いを測定するMEASURING PAIN INTENSITY
    疼痛スコアは創傷管理におけるバイタルサイン。
    ドレッシング交換中や交換後の許容範囲を超えたレベルの持続痛や耐えられない痛みは、治療方針を変える必要がある。
    中度、1~10のスコアで4以上、一旦中断が鎮痛効果があった、最近使用したドレッシングや処置の確認。
    スコア4以上が続く場合は耐えられない痛みとみなす。
    スコア4以上(又は40%以下)は長引く疼痛のない許容範囲内の不快感とする。
    Pain scoring is a vital sign for wound management.
    unacceptable level of background pain or uncontrolled pain during or after dressingchanges may necessitate a change in management.
    moderate’ or scores above 4 (on a scale of 1–10) or
    prompt ‘time out, improved maintenance analgesia, and a review of the current dressing or procedural technique used.
    Scores that persist above 4 can be considered to indicate uncontrolled pain.
    Scores below 4 (or below 40% of the range) may indicate a level of discomfort that is acceptable, with no lingering pain.
    疼痛スケールの選択WHICH PAIN SCALE?
    •無痛が笑顔、最悪の痛みが泣き顔になっている漫画の顔を用いたスケール
    •Visual scales include the Faces scale which uses cartoon faces ranging from a smiling face for ‘no pain’ to a tearful face for ‘worst pain.
    •数字や言葉のスケール:数字など(例えば0-10)を用いて痛みの度合いを表現
    •Numerical and verbal scales: the numerical rating scale (NRS) presents the patient with a range of numbers (eg0-10)
    過去に疼痛に悩んだ事のある患者は痛みをより強いものに予期することがある。
    Patients’ previous negative pain experience can lead to increased expectations of pain
    慢性創傷における疼痛
    何を考慮すべきか?
    効果的な疼痛管理
    局所疼痛治療全身疼痛治療
    局所で対応できるか?どんな治療が必要か?
    経口・IV・IM等
    創傷アセスメント
    創傷疼痛
    アセスメント
    局所の創傷管理
    創傷疼痛管理
    疼痛管理MANAGEMENT OF PAIN
    持続痛と外的刺激痛:その原因となるものを治療する
    •持続痛を減らすためには、可能であればその原因となる創部の病因を治療する。
    •創傷の原因を治すことが治癒を促進し、持続痛の軽減にもつながる。
    •局所の創傷要因
    虚血、感染、過度の乾燥、浸出液、浮腫、皮膚病、周辺皮膚の浸軟などがある。
    •鎮痛の考慮
    症状に合わせた違う種類の鎮痛薬を組み合わせて持続痛、外的刺激痛を管理するよう迅速に手配する。
    •補助鎮痛薬
    三環式抗うつ剤、抗てんかん剤など鎮痛剤ではない薬剤も必要に応じて神経因性疼痛の管理に使用する。
    BACKGROUND AND INCIDENT PAIN : Treat underlying cause
    reducing background pain is to treat, where possible, the underlying etiology of the wound
    Correcting the underlying cause of the wounds likely to promote healing and may coincide with a reduction in background pain.
    LOCAL WOUND FACTORS
    These include: ischaemia, infection, excessive dryness or excessive exudate, oedema,
    dermatological problems and maceration of the surrounding skin.
    Consider analgesic options
    Clinicians should always work quickly to control background and incident pain using a
    combination of analgesic drugs from different classes as appropriate.
    Co-analgesic medications
    Some classes of non-analgesic drugs, such as tricyclicantidepressants and anticonvulsants,
    can be given as an additional therapy as they enhance the management of neuropathic pain.
    WHO鎮痛ラダーTHE WHO ANALGESIC PAIN LADDER
    第三段階:中等度から強度のオピオイド系鎮痛剤±非オピオイド系鎮痛剤±鎮痛補助剤
    第二段階:軽度から中等度-の強さのオピオイド系鎮痛剤±非オピオイド系鎮痛剤±鎮痛補助剤
    第一段階:非オピオイド系鎮痛剤±鎮痛補助剤
    侵害受容性及び神経因性疼痛の治療Treatments for nociceptiveand neuropathic pain
    神経因性疼痛侵害受容性疼痛
    TCA抗うつ剤:
    アミトリプチン、ノルトリプチリン、デシプラミン、SSRI、DNRI
    TCA antidepressant: amitriptyline, nortriptyline,
    desipramine, SSRIsor DNRIs
    非ステロイド系抗消炎剤又はアセトアミノフェン
    Non steroidal anti-inflammatory
    drugs or acetaminophen
    抗てんかん剤:
    ガバペンチン、プレガバリン、カルバマゼピン、バルプロ酸ナトリウム
    Anticonvulsants: gabapentin/pregabalin
    carbamazepineand sodium valproate
    コデイン等の弱いオピオイ
    ド系鎮痛剤
    Weak opioids (e.g. codeine)
    オピオイド系鎮痛剤
    Opioids
    モルヒネ、ハイドロコドン、
    フェンタニルなどの強い
    オピオイド系鎮痛剤
    Strong opioids (e.g. morphine,
    hydrocodoneand fentanyl)
    第一
    First Line
    第二
    Second Line
    第三
    Third Line
    Neuropathic pain Nociceptivepain
    •調査によると、オピオイド系鎮痛剤服用患者における依存症の発症率は約1%。服用期間と服用量は関係しない。
    •しかしながら乱用の可能性があるため注意が必要である。
    •Studies have shown that when a patient takes an opioidfor pain relief the incidence of addiction is about 1%. The length of time and amount is irrelevant for addition. Rock,J,Ladvanin Wound care, 9(6):24-31, Nov 1996
    •But doctors need to be diligent about possibility of abuse.
    Pain
    鎮痛補助剤Adjuvant agents
    薬品区分薬品名適応症
    Drug class Name Indications
    アミトリプチン
    デシプラミン
    ノルトリプチリンAmitriptyine,Desipramine, Nortriptyline
    慢性疼痛
    Chronic Pain
    三環系抗うつ剤
    Tricyclicantidepressants
    抗てんかん剤Anticonvulsants
    カルバマゼピン
    クロナゼパム
    ガバペンチン
    バルプロ酸
    Carbamazepine, Clonazepam, Gabapentin, Valproicacid
    熱傷
    神経因性
    刺すような痛み
    Burning , Neuropathic, Lancinatingpain
    局所麻酔
    Local anesthetics
    リドカイン(キシロカイン)lidocaine
    熱傷
    Burning
    外用麻酔
    Topical anesthetics
    4%、1%
    リドカインゲル
    リドカインパッチ
    4%, 1 % Lidocainegel
    Lidocainepatch
    ガーゼに浸したものをドレッシング交換15分前に
    Saturaegauze 15 minsprior to dressing change
    外用鎮痛剤Topical anesthetics
    4%リドカイン(キシロカイン)、1:2000エピネフリン、0.5%テトラカインなどの外用鎮痛剤が有効と調査されている。
    創傷ケアのデブリードメント前に塗布
    患者が自宅でドレッシングを交換する間に疼痛コントロールとして使用
    Investigators have shown that a topical anesthetic such as 4% lidocaine, 1:2000 epinephrine, and 0.5% tetracainecan be applied effectively by nurses at triage.
    Apply prior debridement of wound care.
    Use as pain control for patient at home between dressing changes
    区域麻酔-神経ブロックRegional anesthesia-Neural block
    区域麻酔が適応するのは、特定の末梢神経(もしくは神経グループ)をブロックしやすい箇所である。
    末梢神経ブロックは麻酔の局所浸透に複数の利点がある。
    1.全身毒性のリスクを下げる。
    2.区域風呂奥は大抵経皮注射より痛みが少なく、患者の不安も少なくなる。
    3.一般的な禁忌には、当該箇所の感染、解剖学的指標の歪み、使用する局所麻酔薬へのアレルギーなどが含まれる。
    •大腿神経ブロック
    •手首ブロック、橈骨神経、尺骨神経
    •足首ブロック
    •末梢神経障害は全身吸収による副作用のリスクが少ない。
    Regional anesthesia is indicated in areas that are amenable to the blockade of a specific peripheral nerve (or nerve group)
    Peripheral nerve blocks have multiple benefits over local infiltration during anesthesia.
    1. lower levels of avoid risks of systemic toxicity.
    2. regional blocks are often less painful to perform than subcutaneous injections and help result in less anxiety for the patient.
    3. General contraindications include infection over the site, distortion of anatomic landmarks, and an allergy to the local anesthetic being used.
    Femoral nerve block
    Hand -Wrist blocks ,Radial nerve, Ulnarnerve
    Ankle block
    Peripheral nerve blocks afford the physician excellent selectivity with little
    risk of adverse effects due to systemic absorption.
    大腿神経ブロックFemoral nerve block
    これは患者を仰臥位にして行う。
    大腿三角上の皮膚を消毒する。
    ソケイ靭帯から1~2cm遠位の大腿動脈を触診。
    位置を確認したら1~2cm外側に移動し、局所麻酔を皮下注射する。
    The block is performed with the patient in a supine position. Antiseptic technique is used to prepare the skin over the femoral triangle. Palpate
    the femoral artery 1 to 2 cm distal to the inguinal ligament. Once localized,
    move 1 to 2 cm laterally and inject a subcutaneous wheal of local anesthetic.
    坐骨ブロックSciatic Block
    •エコー画像をもちいて膝窩ブロック
    •仰臥位にして膝窩ブロックの様子を臨床的に見たもの
    •下肢は挙上し、後面にトランスデューサーをつける。
    •下肢外側からの画面を見て、面内で坐骨神経にアプローチする。
    •Poplitealblock with ultrasound imaging (in-plane approach).
    •Clinical view of the setup for poplitealnerve block in supine position.
    •The leg is elevated and the transducer is applied to the posterior surface of the leg.
    •The needle approaches the sciatic nerve in the plane of imaging from the lateral side of the leg.
    内側
    外側
    半腱様筋
    半膜様筋
    膝窩動脈・静脈
    腓腹筋
    大腿二頭筋
    脛骨神経
    総腓骨神経
    外側腓腹皮神経
    内側腓腹皮神経
    足首ブロックAnkle Block Nerves
    足部への麻酔となる、足首でブロックする5つの神経は坐骨神経の末梢である。
    •後脛骨
    •腓腹
    •浅腓骨
    •深腓骨分枝
    •伏在
    •坐骨神経は膝窩で、または膝窩先端の上方で分かれ、総腓骨及び脛骨神経を形成する。総腓骨神経は腓骨頭のあたりで外側に伸び、浅腓骨と深腓骨神経に分かれる。
    •脛骨神経は下肢の下部分で後脛骨と腓腹神経に別れる。後脛骨動脈はアキレス腱の内側、同名の動脈近くで浅脛骨神経となり、腓腹神経がアキレス腱外側で合流する。
    Five individual nerves that can be blocked at the ankle to provide anesthesia of the foot are terminal branches of the sciatic nerve:
    Posterior tibialSural,
    Superficial peroneal, and
    Deep peronealbranches.
    Saphanousnerve
    The sciatic nerve divides at or above the apex of the poplitealfossato form the common peronealand tibial nerves. The common peronealnerve descends laterally around the head of the fibula, where it divides into the superficial and deep peronealnerves.
    The tibial nerve divides into the posterior tibial and suralnerves in the lower part of the leg. The posterior tibial nerve becomes superficial at the medial border of the Achilles tendon near the artery of the same name, and the suralnerve emerges lateral to the Achilles tendon.
    内踝部
    後脛骨動脈
    脛骨神経
    アキレス腱
    外踝部
    後脛骨神経
    腓腹神経
    伏在神経
    長母趾伸筋腱
    深腓骨神経
    前脛骨
    深腓骨神経
    浅腓骨神経
    Saphenousn.
    Extensor hallucislongustendon
    Deep peronealn.
    Tibialisanterior tendon
    Deep peronealn.
    Superficial peronealn.
    “Ankle Block”アンクルブロック足首の局所麻酔法
    足への末梢神経(全6種)6 peripheral nerves to the foot
    •Posterior Tibialnerve
    •後脛骨神経(こうけいこつ)
    •Anterior Tibialnerve
    •前脛骨神経(ぜんけいこつ)
    (Deep Peronealn.)深腓骨神経(しんひこつ)
    •Saphenousnerve伏在神経(ふくざい)
    •Dorsal Cutaneusnerves足背皮神経(そくはいひ)
    –Medial内側
    –Intermediate中間
    –Lateral (Suralnerve)外側(腓腹神経)
    (ひふく)
    足首周辺の神経図Nerves around the ankle
    伏在神経
    総腓骨神経
    浅腓骨神経
    前脛骨神経
    深腓骨神経
    前脛骨筋腱
    長趾伸筋腱
    長母趾伸筋腱
    浅腓骨神経枝
    腓腹神経
    総腓骨神経
    腓腹神経
    後脛骨神経
    長母趾屈筋腱
    長趾屈筋腱
    後脛骨筋
    外側足底神経
    内側足底神経
    伏在神経
    腓腹神経
    足首局麻の適用法
    創傷のデブリードメント前
    足のオペ(外反母趾など)
    足首局麻前の用意
    •20ccリドカイン(Lidocaine)
    •18ゲージでリドカインのボトルから吸引
    •27から31ゲージの針で注射
    患者の痛みを減らすポイント
    less pain by using sodium bicarb, smaller sryingeand deep breathing
    •1ccSodiumBicarbonate8.4%液(重炭酸塩ナトリウム)をリドカインに混ぜることによって、PHを7.4に近くする
    •注射器を小さくすることで(10cc→3ccx3など)、注射液の圧力を減らす
    •腹式呼吸、“おなかを通した深呼吸”を促す
    足の末梢神経図Peripheral nerves of the foot
    浅腓骨神経
    深腓骨神経
    腓腹神経
    伏在神経
    浅腓骨神経
    深腓骨神経
    趾神経
    脛骨神経
    足末梢神経の配布図
    踵骨神軽
    (後脛骨神経)
    伏在神経
    腓腹神経
    足底神経(後脛骨神経)
    浅腓骨神経
    腓腹神経
    浅腓骨神経
    腓腹神経
    深腓骨神経
    深腓骨神経
    足底神経
    (後脛骨神経)
    腓腹神経
    踵骨神経
    (後脛骨神経)
    伏在神経
    Step1: 内果(内踝)後ろの脛骨神経
    後脛骨動脈を触れ、そのやや後方へ挿入Palpate PT artery first
    Aspiration(吸引)し、動脈内でないことを確認してから、
    ゆっくり注入Aspirate first, then inject slowly
    TibialNerve脛骨神経
    脛骨神経
    後脛骨動脈を触れる
    後脛骨神経ブロック
    伏在神経
    浅腓骨神経ブロック
    伏在神経浅腓骨神経ブロック
    麻酔の箇所
    後脛骨神経
    Step2:足首前DorsalCutaneousNerves足背皮神経とSaphenousNerve伏在神経
    •Saphenousnerve
    •伏在神経
    •Dorsal Cutaneusnerves
    •足背皮神経
    –Medial内側
    –Intermediate中間
    Step3:外果(外踝)後、SuralNerve腓腹神経(Lateral Dorsal Cutaneousnerve)(外側足背皮神経)
    Step4:DeepPeronealnerve
    •中足骨、第1と第2の間に走る末梢神経
    •Deep peronealn. runs between 1stand 2ndmetatarsals
    外反母趾(HalluxValgus)オペの場合MayoBlockマヨブロックが適用
    内側足背足趾神経
    外側足背足趾神経
    伏在神経
    足背神経
    深腓骨神経
    外側足底足趾神経
    内側足底足趾神経
    固有足趾神経
    第1総
    足趾神経
    MayoBlockマヨブロックの方法
    約2mlの局麻薬を使う
    伏在神経
    第1中足骨
    外側
    内側
    固有足趾神経
    足背足趾神経
    内側深腓骨神経
    第1中足骨
    伏在神経
    第1
    総足趾神経
    第1中足骨
    第2中足骨
    内側深腓骨神経
    臨床的要素:デブリードマンと切除Critical Elements: Excision and Debridement
    局所注射の痛みを軽減するテクニックReduce pain local injection techniques
    ほかに注入時の痛みを抑えるテクニックとして、以下のような緩衝液を使う
    •1:10の重曹
    •ぬるま湯の溶液を使う
    •ゆっくりと注入
    •事前に外用鎮静剤を塗布
    •30ゲージ等、細い針を使用
    Other available techniques to decrease pain of infiltration include buffering
    the anesthetic with
    •sodium bicarbonate in a 1:10 solution,
    •using warm solutions,
    •using slow rates of infiltration, and
    •pretreatment with topical anesthetic .
    •Using smaller needle like 30 gauge .
    なるべく細い針を使用し、健康な皮膚ではなく、開いた創傷の縁などから注射すると痛みが抑えられる。
    30ゲージ針も使用できるが、針が曲がるのを防ぐには25か27ゲージが望ましい。
    The pain of local infiltration can be diminished by injecting subcutaneously through the open wound edge instead of directly into intact skin with the smallest needle possible.
    Although 30-gauge needles can be used for direct infiltration, 25-or 27-gauge needles are better suited for regional nerve blocks to decrease the possibility of deflection of the needle.
    Bierブロック法(経静脈区域麻酔)Bier block (intravenous regional anesthesia) Roberts JRAmFamPhysician 1978;17(2): 123–6.
    1%リドカインを同量の生理食塩水で薄める。リドカイン溶液は50mlシリンジ内で事前に混ぜておく。推奨量は1.5mg/kg。
    病変部に巻いたコットンパッドの上から、空気圧迫タニケットを巻く。ダブルカフの空気圧迫システムが理想的である。タニケットを膨らまし、20ゲージカテーテルを浅静脈内、タニケットの10cm以上遠位に入れる。
    包帯を巻き、挙上してカフを250mmHgに膨らませる。
    .
    予め決めた量のリドカイン溶液をゆっくりとカテーテル内に注入する。3~5分後、患者は知覚異常又は下肢(上肢)の温感を感じ始めるはずである。
    Diluting 1% lidocainein equal parts with sterile saline. The lidocainesolution should be premixed in a 50-mL syringe. The recommended dose is 1.5 mg/kg .
    A pneumatic tourniquet is applied over cotton padding proximal to the pathology. A double-cuff pneumatic system is ideal. The tourniquet is inflated and a 20-gauge catheter is placed in a superficial vein, greater than 10 cm distal to the tourniquet.
    After wrapping the extremity, the arm is elevated and the pneumatic cuff is inflated to 250 mm Hg.
    The lidocaineis then slowly injected into the catheter at the predetermined dose. At 3 to 5 minutes, the patient should begin to note paresthesiasor warmth in the extremity.
    予め決めた量のリドカイン溶液をゆっくりとカテーテル内に注入する。3~5分後、患者は知覚異常又は下肢(上肢)の温感を感じ始めるはずであり、それは遠位から始まり、近位に向かい、麻酔は10分から20分で完了し、筋肉の弛緩がそれに続く。
    •適切な麻酔が15分で得られなかった場合はリドカインを増量するが、3mg/kg以上を与えてはならない。
    タニケットの空気を抜く前に30分経っていなくてはいけない。
    この時タニケットは5秒で空気を抜き、再び1~2分空気を入れる。この作業を3,4回繰り返し、患者を帰す前に20分様子を見る。
    重度の合併症は稀であるが、痙攣や心臓血管系の問題などが起こることがある。
    The lidocaineis then slowly injected into the catheter at the predetermined
    dose. At 3 to 5 minutes, the patient should begin to note paresthesias
    or warmth in the extremity. It begins distally and then progresses proximally
    until complete anesthesia is achieved in 10 to 20 minutes. Muscle relaxation
    follows. If adequate anesthesia is not achieved in 15 minutes, more lidocaine
    may be infused, but never more than the 3-mg/kg limit.
    a full 30 minutes should be complete before deflation of the tourniquet.
    At this time, the tourniquet is deflated for 5 seconds and reinflated
    for 1 to 2 minutes. This cycle is repeated three to four times, and the patient
    is observed for 20 minutes before discharge
    Severe complications are rare and include seizures and cardiovascular problems.
    Sclerosingnerve
    •局所鎮痛は、長時間作用する局所麻酔によって3時間から12時間に鎮痛状態にすることであるが、神経剥離剤(アルコール)は数週間から数ヶ月にわたり鎮痛状態を保つことができる。
    •これが外科的神経根切断を模擬した治療となるのである。これら神経剥離剤の注射は一般的に「恒久的神経ブロック」と呼ばれているが、通常の鎮痛期間は数ヶ月である。
    Regional analgesiacan be achieved with long-acting local anesthetics that provide pain relief for 3 to 12 hours, neurolyticagents (alcohol) that produce analgesiafor weeks to months.
    Although injectionsof these neurolyticagents are commonly called “permanent blocks,” pain relief usually lasts several months.
    Technique
    •局所麻酔剤48mlと無水エチルアルコール2mlを混ぜることにより、4%のアルコール硬化療法剤ができる。今回は注射に純粋エチルアルコールと、USP,0.5%のエピネフリン入りブピバカインHCIエ(1:2000000)を溶液に使用。
    •準備が出来たら、作った溶液0.5mlを神経が分布していて疼痛のある箇所に注射する。
    You can create the 4% alcohol sclerosingsolution by mixing 48 ml of a local anesthetic agent with 2 ml of absolute (dehydrated or desiccated) ethyl alcohol (ethanol). I have used pure ethanol for injection, USP, and 0.5% bupivacaineHClwith epinephrine (1:2000,000) for most mixtures.
    Once is done .5ml is injected to the painful area that nerve innervates
    経静脈・患者のコントロールによる麻酔Intravenous/patient-controlled analgesia
    PCAとはコンピューター制御されたポンプを使用して、患者が予め決められた量のオピオイド系鎮痛剤を自分で使用できるものである。
    PCA is a method of providing analgesia using a computerized pump that allows patients to self-administer predetermined doses of opioids.
    PCAで現在仕えるオピオイド系鎮痛剤は:
    モルヒネ
    フェンタニル
    ハイドロモルヒネ
    である。
    The opioids that are currently available in the PCA device are: morphine,
    fentanyl,and
    hydromorphone.
    脊髄麻酔・硬膜外麻酔Spinal/epidural analgesia
    •重度の疼痛には脊髄麻酔、硬膜外麻酔共に非常に有効である。
    •少量のオピオイド系麻酔で麻酔効果がある。
    •オピオイド、局所麻酔、クロニジン全てが硬膜外での使用に有効である。
    脊髄麻酔、硬膜外麻酔の禁忌は、脊髄骨折、出血性敗血症、凝固障害、注射部の感染、低分子ヘパリン療法中の患者である。
    For severe pain, both spinal and epidural analgesia are very effective.
    Smaller doses of epidural and spinal opioids are required to achieve analgesic effectiveness
    Opioids, local anesthetics, and clonidinehave all been used effectively with epidural routes.
    Contraindications of spinal and epidural analgesia are spinal fracture, septicemia, coagulopathy, infection at the insertion site, and low-molecular-weightheparin therapies.
    薬剤を用いない、経皮神経刺激による疼痛管理Non-Pharmacologic Pain Transcutaneouselectrical nervestimulation Management Intervention
    経皮電気神経刺激(TENS)は非侵襲性、安価、安全、簡便な急性及び慢性疼痛管理のアプローチである。
    電気刺激により内因性エンドルフィンの分泌を助けるエビデンスがある。
    TENSは高いもので50Hz以上、低いもので10Hz以下と様々な周波数の刺激を与えることができる。
    Transcutaneous electrical nerves timulation(TENS) is a noninvasive, inexpensive, safe, and easy-to-use approach for acute and chronic pain management .
    Evidence also supports a TENS-mediated release of endogenous endorphins through electrical stimulation.
    TENS is administered at varying frequencies of stimulation: high (>50 Hz), low (<10 Hz),
    ドレッシングの選択Dressing selection
    創傷の状態に合ったパラメータのドレッシングを選ぶ。
    ドレッシング選択の因子には創傷の種類と状態への適切さが含まれる。
    以下のパラメータを考慮する:
    湿潤環境の保持
    創傷及び周辺皮膚への非外傷性
    吸収性
    アレルギーの可能性
    剥がすときに浸す必要があるものや、創傷又は周辺組織に出血、外傷を起こす原因となるようなドレッシングは再考の必要あり。
    Correctly matching the parameters of a dressing to the state of the wound.
    Factors affecting dressing choice must include appropriateness to the type and condition of the wound.
    The following dressing parameters should be considered:
    Maintenance of moist wound healing
    Atraumaticto the wound and surrounding skin
    Absorbency capacity (fluid handling/retention capacity)
    Allergy potential.
    Reconsider dressing choice if soaking is required for removal or removal is causing bleeding/trauma to the wound or surrounding tissue
    処置中の介入PROCEDURAL INTERVENTIONS
    •現在の疼痛の状況に注意
    •疼痛を引き起こす可能性のあるものを知り、避ける。
    •疼痛を軽減するものを知り、使う。
    •必要のない創傷部への触診は避ける。
    •患者がコントロールできる方法、たとえば数を数える、呼吸に集中する、音楽を聴くなどを試してみる。
    •疼痛は耐えられないものになったら管理方法を再考し、記録する。
    •創傷及び周辺皮膚の感染、壊死、浸軟などを観察する。
    •創部に当てる前に製品や溶液等の温度を考慮する。
    •ドレッシング、包帯、テープなどからの余分な圧迫が無い様にする。
    Be aware of current status of pain
    Know and avoid, where possible, pain triggers
    Know and use, where possible, pain reducers
    Avoid unnecessary manipulation of the wound
    Explore simple patient-controlled techniques, such as counting up and down, focusing on the
    breath entering and leaving the lungs or listening to music
    Reconsider management choices if pain becomes intolerable and document as an adverse event
    Observe the wound and the surrounding skin for evidence of infection, necrosis, maceration etc
    Consider the temperature of the product or solution before applying to the wound
    Avoid excessive pressure from a dressing, bandage or tape
    •ドレッシングは器械の使用時は使用説明書に従う。
    •介入及び(又は)治療後のドレッシング・包帯使用に対する快適さをアセスメントする。
    •創傷の状態は時が経つにつれ変化するので、管理プランと治療介入の継続的評価と変更は必須である。
    •催眠術、タッチ療法などより進んだ薬品非使用のテクニック導入を考慮する。
    •ドレッシング交換の30分前に麻酔をする。
    •パッキングしすぎない
    •創傷ベッドと創傷縁は乾燥させない。
    Follow the manufacturer’s instructions when using a dressing or technology
    Assess comfort of intervention and/or dressing/bandages applied after the procedure
    Ongoing evaluation and modification of the management plan and treatment intervention is
    essential as wounds change over time
    More advanced non-pharmacological techniques that require specialist training or skilled
    personnel, such as the use of hypnosis or therapeutic touch, can be considered
    Provide analgesia 30 minsprior to dressing change
    Avoid aggressive packing
    Avoid drying wound bed and edges
    適切な疼痛管理テクニックを使用し、予期痛、処置による疼痛を予防・軽減するPREVENT AND/OR MINIMISE ANTICIPATORY AND PROCEDURAL WOUND PAIN BY USING APPROPRIATE PAIN MANAGEMENT TECHNIQUES
    疼痛とは感覚的にも感情的にも不快な症状であり、心理的ストレスや他の負の感情(不安、恐怖、うつなど)を与える。
    •慢性創傷をもつ患者96名を調査したところ、ドレッシング交換前の不安感のレベルは、ドレッシング除去時(及び洗浄時の痛み)の予期痛と相互関係にあった。
    参照:Woo KY SadavoyJ, SidaniS, Maunder R, SibbaldRG. Pain at dressing change. Poster presentation atCAWC London Ontario Canada. 2007
    Pain is an unpleasant sensory and emotional experience contributing to psychological stress and other negative emotional states such as anxiety, fear and depression
    In a study of 96 patients with chronic wounds, anxiety levels before dressing change were significantly correlated to anticipatory pain painat dressing removal (and pain at cleansing..
    ドレッシング交換時一番痛みが強いのは?
    ドレッシングを取るとき
    洗浄するとき
    ドレッシングをつけるとき
    ドレッシング交換と交換の間
    痛みを感じるのはいつ?
    その他
    無回答
    ドレッシングが創傷に
    付いている時
    ドレッシング貼付時
    創部の洗浄時
    ドレッシング除去時
    患者の積極的な参加により、原因を治療して創傷疼痛を治療する。TREAT THECAUSE AND TREAT THE WOUNDPAIN WITH THE PATIENT’SACTIVE PARTICIPATION
    創傷関連の疼痛は慢性創傷の原因が引き起こすと思われる。
    疼痛予防の統括的アプローチの一部として、創傷を正確に診断し、その原因を治すことは重要である。
    Wound-related pain maybe because of the causeof the chronic wound.
    It is important to make anaccurate wound diagnosis and correct the causeas part of a comprehensive approach to preventingpain.
    創傷疼痛管理モデルWound Pain Management ModelEnglish chart is on the next page
    疼痛を伴う慢性潰瘍Painful chronic wounds
    静脈性足潰瘍
    虚血性潰瘍
    褥瘡
    糖尿病性足潰瘍
    その他
    •弾性ストッキング
    •圧迫療法
    •挙上
    等の検討
    失活組織
    重度の感染
    持続する炎症
    浸出液・浮腫
    創傷周囲の皮膚
    部位
    罹患期間
    重度
    詳細
    QOL及びADL
    創傷アセスメント
    予防と治療
    局所創傷管理
    予防と治療
    疼痛
    アセスメント
    •バイパス
    •PTA
    等の検討
    •リスクアセスメント
    •圧の分散
    •体交
    •予防的スキンケア
    等の検討
    •血糖コントロール
    •予防的フットケア
    •除圧
    •胼胝の除去と創部のデブリ等の検討
    •感染(蜂窩織炎、骨髄炎)
    •炎症(血管炎、壊疽性膿皮症)
    •悪性腫瘍
    •関節リウマチ
    •洗浄
    •デブリードメント(外科的、自己融解、酵素、機械的、生物学的)等の検討
    •洗浄とデブリ
    •浸出液管理
    •抗細菌剤
    •抗生剤
    等の検討
    •外用薬(免疫調整薬)
    等の検討
    •ドレッシングの選択
    •圧迫
    •挙上
    •器具
    等の検討
    •皮膚保護・バリア
    •クリーム、軟膏
    •外用薬
    •アレルギー
    等の検討
    •創傷内か周囲か
    •関連痛
    •日・週・月間
    持続する疼痛
    •行動時
    •安静時
    一時的疼痛
    •ドレッシング交換時
    •洗浄時
    •デブリードメント時
    •疼痛評価手段(VRS, FRS, VRS, NBS**)
    •詳細の問診
    •日周期
    •身体機能への妨害
    •侵害受容性(ずきずき又は鈍く痛む)
    •神経因性(うずく又は刺す様に痛む)
    •混合
    •睡眠に支障
    •感情・不安・うつ
    •可動性
    •食欲
    **VAS: VisialAnalogue Scale FRS: Faces Pain Rating Scale VRS: Verbal Rating Scale NBS: Numeric Box Scale
    疼痛を伴う慢性潰瘍Painful chronic wounds
    静脈性足潰瘍
    虚血性潰瘍
    褥瘡
    糖尿病性足潰瘍
    その他
    •弾性ストッキング
    •圧迫療法
    •挙上
    等の検討
    •バイパス
    •PTA
    等の検討
    •リスクアセスメント
    •圧の分散
    •体交
    •予防的スキンケア
    等の検討
    •血糖コントロール
    •予防的フットケア
    •除圧
    •胼胝の除去と創部のデブリ等の検討
    •感染(蜂窩織炎、骨髄炎)
    •炎症(血管炎、壊疽性膿皮症)
    •悪性腫瘍
    •関節リウマチ
    創傷アセスメント
    予防と治療
    Post Tibbypass Diabetic foot

    HGB-7.2 to 9.5 improvement
    創傷原因又は治癒へ影響を及ぼす要因の発見

    デブリードマンすると大きくなる創傷
    No debridement-Bigger wound
    壊疽性膿皮症Pyrodermagangrenosum
    潰瘍性大腸炎は一般的Ulerativecolitis common
    ケーススタディー
    •3年間に及ぶ未治癒創傷を伴う36歳
    •患者はガソリンスタンドの経営者、創傷は家具を蹴ったことにより発症、ひどい疼痛を伴う
    •創部の悪化、過去に皮膚科、リウマチ科、内科、外科、形成外科等様々な医師による診断を受ける
    •診断別検査:: Leukocytoplasticvasculitis
    •リウマチ科へコンサル
    •大血管性疾患疑いの為、血管造影を指示-結果は陰性
    包括的治療Comprehensive Treatment
    •植皮術失敗
    •外用ドレッシング
    •イソジン浴
    •ワールプール
    •手術室でのデブリードマン
    •悪化した時点で切断を薦められる創傷ケアセンター受診前の治療Past treatments before coming to the wound program
    •結果は治癒
    •更なる外傷からの保護
    包括的治療
    Comprehensive Treatment
    治療はいつ断念して切断するべきであるか?When should we amputate?
    膝下に残された動脈は一つOnly one vessel runoff to the foot.
    1.足底動脈はアーチはない。2.足背動脈は完成されていない

    指切断
    血流不十分のために縫合離解
    血流不十分のために縫合離解
    血流不十分のために縫合離解
    血流不十分のために縫合離解
    繊維細胞を増殖したシートDermagraft®is a cryopreserved human fibroblast-derived dermal substitute; it is composed of fibroblasts, extracellular matrix, and a bioabsorbable scaffold.
    創に悪化と創傷治療の、上皮形成、収縮、肉芽形成がみられない
    さらに悪化、傷の周囲にも二次感染と、真菌。動脈エコーでは、血流の問題は変わりなく、同じ、膝下動脈はまだ、足首まできている
    二次感染をコントロールした後、更に諦めずに第5回目の縫合にチャレンジした!
    創傷環境の血流を高めるために、ウンドベットプリペアレーションのために、まず、1.治らない部位の骨の骨髄をとることによって血流を高めた。2.骨をとることによって周りの治っていた皮膚組織を使って縫合することができた。
    創が治った。治療期間八ヶ月。
    It took 5 month from hallux amp to TMA
    五人の医師が切断を宣告した

    踵骨に骨融解。MRIで骨髄炎がある
    近くの創傷ケアセンターで一ヶ月の入院と抗生物治療を受けた後も創が治らない
    患者情報
    IV antibiotic therapy one month
    •80歳女性糖尿病歩行可
    •独居
    •右膝人工関節
    •左足第5中骨足切断
    •動脈硬化有
    Wrong off loading device.
    Wound in the plantar aspect
    Off load the post aspect of the heel
    Duplex scan exam reveal one vessel runoff below the knee.
    Performed debridement of the heel .
    Removal plantar heel bone. Then exposed the bone marrow.
    Start granulation tissue formation within few days.
    Await skin graft procedure and start walking with off loading sandal start PT walking training.

    Weight bearing of the foot showed a plantar-flexed position.
    AdductoVarus Deformities
    経皮的アキレス腱伸張術
    •外科医はアキレス腱に3箇所の経皮的腱切断を計画する
    •アシスタントは継続的に優しく足を背屈させて中立の状態に持ってくる。
    The surgeon plans the three percutaneouspartial tenotomiesover the length of the Achilles tendon
    The assistant then provides continued gentle dorsiflexion force, bringing the foot to a neutral position.
    TAL
    失活組織
    重度の感染
    持続する炎症
    浸出液・浮腫
    創傷周囲の皮膚
    •洗浄
    •デブリードメント(外科的、自己融解、酵素、機械的、生物学的)等の検討
    •洗浄とデブリ
    •浸出液管理
    •抗細菌剤
    •抗生剤
    等の検討
    •外用薬(免疫調整薬)
    等の検討
    •ドレッシングの選択
    •圧迫
    •挙上
    •器具
    等の検討
    •皮膚保護・バリア
    •クリーム、軟膏
    •外用薬
    •アレルギー
    等の検討
    局所創傷管理
    予防と治療

    Infection or CA
    Maceration / infection increase pain
    Inflamed, infection
    圧迫の種類
    弾性
    •安静時に高い圧
    •運動時に高い圧(若干低め)
    非弾性
    •安静時に低い圧
    •運動時に高い圧
    圧迫療法Compression therapy
    •最初は非弾性の包帯を用い、足の腫れが収まってきたらより弾性の包帯に変える。
    •これがより良い圧迫療法である。
    •This use inelastic wrap first then as swelling of the leg gets better change to more elastic wrap system.
    •This will better compression therapy
    部位
    罹患期間
    重度
    詳細
    QOL及びADL
    •創傷内か周囲か
    •関連痛
    •日・週・月間
    持続する疼痛
    •行動時
    •安静時
    一時的疼痛
    •ドレッシング交換時
    •洗浄時
    •デブリードメント時
    •疼痛評価手段(VRS, FRS, VRS, NBS**)
    •詳細の問診
    •日周期
    •身体機能への妨害
    •侵害受容性(ずきずき又は鈍く痛む)
    •神経因性(うずく又は刺す様に痛む)
    •混合
    •睡眠に支障
    •感情・不安・うつ
    •可動性
    •食欲
    疼痛
    アセスメント
    複合性局所疼痛症候群CRPSの原因Causes of complex regional pain syndrome
    CRPSには最も重度なものから軽い外傷までたくさんの原因がある。
    原因には、重度の骨折、脱臼、軽度の切り傷、引っ掻き傷、擦り傷まで多岐に渡る。
    様々な医学的(心筋梗塞)、神経学的(脳卒中、ポリオ、帯状疱疹)、血管学的(壊死性血管炎、動脈硬化)状態が原因となる。
    CRPSの患者は始め、疼痛、知覚過敏、血管運動性及び発汗機能の異常、筋肉の緊張増大を訴える。
    .
    There are numerous causes of CRPS that vary from the most severe to minor injuries
    Ranging from severe long bone fractures and major joint dislocations to minor
    cuts, scrapes, and abrasions.
    Various medical (myocardial infarction), neurologic (stroke, polio, herpes zoster), and vascular (polyarteritisnodosa, arteriosclerosis) conditions have been described as causes.
    A patient who has CRPS initially presents with symptoms of pain, hyperesthesia,
    vasomotor and sudomotordisturbances, and increased muscular tone
    A Novel Serotonin Blocker, Sarpogrelate
    •Significantly decreased scales of cryesthesiain the lower extremities were observed in this study
    •A Novel Serotonin Blocker, Sarpogrelate, Increases Circulating AdiponectinLevels in Diabetic Patients With Arteriosclerosis Obliterans
    •Jun’ichiYamakawa, MD, Diabetes Care August 2003 vol. 26 no. 8 2477-2478
    Thank you


    【潰瘍,足,傷】【動脈硬化】【足,静脈】【糖尿病,腐る】
    【床ずれ】【壊死】【足,傷】【潰瘍,足】

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